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       偏頭痛是一種由神經(jīng)-血管功能失調(diào)導(dǎo)致的高度失能的發(fā)作性疾病。患者通常會(huì)經(jīng)歷中重度、反復(fù)發(fā)作的頭痛，并伴隨惡心、嘔吐、畏光或畏聲等癥狀。偏頭痛不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能伴隨睡眠障礙、焦慮、抑郁等21種共病。

       作為一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，偏頭疼給患者帶來了巨大的痛苦和生活負(fù)擔(dān)。它不僅影響患者的工作和日常生活，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心理和社會(huì)功能障礙。因此，及時(shí)有效的急性期治療對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

 2小時(shí)內(nèi)最困擾病人的伴隨癥狀(即惡心、嘔吐、畏光或畏聲)消失；

 2小時(shí)后疼痛緩解，即由中重度疼痛轉(zhuǎn)為輕度或無痛

 3次發(fā)作中至少2次有效；

 治療2小時(shí)內(nèi)頭痛消失，且24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)無頭痛復(fù)發(fā)或未進(jìn)一步服用鎮(zhèn)痛藥物。

選藥原則：

偏頭痛急性期用藥分為非特異性藥物(如對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、含咖啡因的復(fù)方制劑)和特異性藥物(如曲普坦類、吉泮類、地坦類、麥角胺類藥物)。偏頭痛急性期治療首選非甾體抗炎藥(NSAIDs)或?qū)σ阴０被?。若按照推薦藥物的使用劑量和使用時(shí)機(jī)服藥后治療無效、僅部分有效或不能耐受，或有禁忌證的病人，則可選擇特異性藥物治療，如曲普坦類(triptans)、吉泮類(gepants)和地坦類(ditans)藥物。

頭痛發(fā)作時(shí)盡早應(yīng)用急性期藥物，但盡量避免應(yīng)用含阿片、巴比妥類藥物，盡早啟動(dòng)預(yù)防治療，降低偏頭痛的發(fā)作頻率。

偏頭痛急性期用藥需避免藥物過度使用，若病人在應(yīng)用預(yù)防性治療的情況下仍存在藥物過度使用，應(yīng)調(diào)整急性期和預(yù)防性治療方案。急性期藥物及其用藥頻率通常為：

①NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚、拉米地坦平均每周不超過2～3天，每月不超過10天；

②曲普坦類藥物平均每周不超過2 天，每月不超過8天；

③含咖啡因的復(fù)方制劑平均每周不超過2天，每月不超過8天。由于具有較強(qiáng)的藥物依賴性以及較明顯的不良反應(yīng)，不推薦使用麥角類、阿片類及含巴比妥類的藥物，如確實(shí)需要使用，其頻率應(yīng)控制在：麥角類藥物每月不超過4天；含阿片類藥物每月不超過8天；含巴比妥類藥物每月不超過5天。

頭痛的自我管理非常重要，包括生活方式的調(diào)整、避免誘發(fā)因素等。目前有許多非藥物療法也可以用于偏頭痛急性期治療，這些療法可以與藥物聯(lián)合使用，也可以在病人對(duì)常規(guī)藥物治療不耐受或存在藥物禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用。主要包括遠(yuǎn)隔神經(jīng)調(diào)控、經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激、三叉神經(jīng)刺激、枕-三叉神經(jīng)聯(lián)合刺激等神經(jīng)調(diào)控治療，以及針刺、催眠、生物反饋和認(rèn)知行為療法等。

妊娠、哺乳期病人治療

妊娠期和哺乳期的急性期偏頭痛治療首選非藥物治療。若非藥物治療效果不佳，妊娠期藥物治療首選對(duì)乙酰氨基酚，但建議盡可能減少使用頻率，尤其在孕晚期。曲普坦類藥物在妊娠期使用的研究有限，基于人群和登記的研究顯示應(yīng)用曲普坦類藥物不增加出生缺陷比例，其中舒馬普坦導(dǎo)致出生缺陷發(fā)生率為最低，推薦為二線治療。NSAIDs(如布洛芬、阿司匹林和萘普生)僅可用于妊娠中期。由于前列腺素對(duì)胚胎植入至關(guān)重要，對(duì)計(jì)劃懷孕的女性不推薦使用NSAIDs。若伴隨惡心或嘔吐，或疼痛緩解不充分，可聯(lián)合甲氧氯普胺治療 。外周神經(jīng)阻滯(利多卡因、羅哌卡因)是安全可行的。

哺乳期藥物治療首選對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬和雙氯芬酸。因曲普坦類藥物的蛋白結(jié)合程度高，乳汁中濃度低，可作為NSAIDs效果不佳的次要選擇 ，舒馬普坦是最常用的藥物。因神經(jīng)阻滯所用藥物不會(huì)大量進(jìn)入乳汁，可以進(jìn)行周圍神經(jīng)阻滯。在新的證據(jù)出現(xiàn)前，CGRP相關(guān)的單克隆抗體和受體拮抗劑應(yīng)避免在哺乳期使用。

有腦卒中、冠心病或難以控制的高血壓病人，對(duì)乙酰氨基酚可作為一線治療方案。拉米地坦并不增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，可作為合并心腦血管疾病病人急性期偏頭痛治療的二線治療方案。

吉泮類藥物無直接收縮血管的作用，僅可抑制CGRP誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張，目前尚未發(fā)現(xiàn)吉泮類藥物導(dǎo)致急性心腦血管疾病事件的文獻(xiàn)報(bào)道，可作為合并心腦血管疾病病人急性期治療的二線治療方案。但是，由于CGRP的舒張血管作用有可能對(duì)缺血性心腦血管疾病產(chǎn)生保護(hù)，其被阻斷有可能使缺血性心腦血管疾病加重，在未有更多證據(jù)前，血管意外風(fēng)險(xiǎn)高的病人或已經(jīng)出現(xiàn)血管損害、雷諾現(xiàn)象或小血管疾病癥狀的病人，應(yīng)慎用吉泮類藥物。

NSAIDs可用于心腦血管疾病病人的急性期治療，但應(yīng)盡量減少使用次數(shù)，以避免出血和血栓事件。另外，NSAIDs長(zhǎng)期或過量使用可增加靜脈血栓和房顫的風(fēng)險(xiǎn)，部分 NSAIDs(如布洛芬、萘普生)可能會(huì)抑制阿司匹林的抗血小板作用，應(yīng)用后可增加缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此，近期發(fā)生卒中或心血管事件的病人應(yīng)避免使用。心腦血管疾病病人通常已進(jìn)行長(zhǎng)期抗栓治療。若因偏頭痛急性發(fā)作需要使用NSAIDs，建議同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，以降低胃腸道出血風(fēng)。

目前曲普坦類藥物仍禁用于心腦血管疾病病人。麥角胺或雙氫麥角胺可持續(xù)收縮血管，引起血壓升高、冠狀動(dòng)脈痙攣及心肌缺血，心血管疾病病人禁用。

與成人病人相比，兒童(6～11歲，含11歲)及青少年(12～17歲，含17歲)病人的雙側(cè)頭痛更為多見，持續(xù)時(shí)間多較短。對(duì)于頭痛持續(xù)時(shí)間較短的病人，僅臥床休息就可以緩解。首先推薦非藥物治療，如果非藥物治療無效，則啟動(dòng)藥物治療。治療的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。推薦對(duì)乙酰氨基酚(15mg/kg；最大每日劑量60 mg/kg)和布洛芬(10mg/kg；最大每日劑量30mg/kg)為兒童及青少年急性期治療的一線用藥。阿司匹林不建議用于16歲以下的病人，可能會(huì)誘發(fā)瑞氏綜合征。就目前國內(nèi)已上市的曲普坦類藥物，推薦佐米曲普坦鼻噴劑5mg應(yīng)用于對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬效果不佳的青少年，利扎曲普坦(5mg，體重<40kg；10mg，體重≥40kg)應(yīng)用于6歲及以上的對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬效果不佳的兒童及青少年。

對(duì)乙酰氨基酚為首選藥物，但應(yīng)考慮老年病人的體重和肝功能，適當(dāng)調(diào)整劑量。對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合咖啡因的復(fù)方制劑也可選用，但需注意藥物過度使用的風(fēng)險(xiǎn)。如果對(duì)乙酰氨基酚效果不佳，NSAIDs可作為次選，但需注意其消化道出血及肝腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。若對(duì)乙酰氨基酚或 NSAIDs存在禁忌或效果不佳時(shí)，曲普坦類藥物、地坦類藥物和吉泮類藥物也可作為選擇，曲普坦類藥物需應(yīng)用于高血壓控制尚可且無心腦血管疾病的病人，使用拉米地坦時(shí)應(yīng)告知潛在的中樞抑制和因頭暈而跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。吉泮類藥物經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝，需注意藥物相互作用。止吐劑方面，多潘立酮不通過血腦屏障，不易產(chǎn)生錐體外系不良反應(yīng)及頭暈、嗜睡等中樞癥狀，但需注意排除藥物禁忌證。甲氧氯普胺由于易出現(xiàn)錐體外系效應(yīng)，以及嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，老年人使用時(shí)需要密切觀察。

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